Rapport de l’AMF sur les pratiques en assurance maladies graves

L’Autorité des marchés financiers a publié en décembre dernier son Rapport découlant des travaux de surveillance en assurance maladies graves qui résulte de l’analyse qu’elle a menée sur les pratiques ayant cours dans l’industrie de l’assurance au Québec en ce qui a trait à l’assurance maladies graves (AMG), appelée également « assurance maladies redoutées ».

Pour s’assurer du traitement équitable des consommateurs et à la lumière des constats de l’Autorité sur les pratiques commerciales des assureurs, ces derniers devront apporter certaines améliorations.

Pour les besoins de son enquête, l’Autorité a étudié les opérations de 22 assureurs représentant près de 95% des parts de marché dans les grandes catégories d’assurance sur la vie et d’assurance contre la maladie ou les accidents.

L’Autorité souhaite que ses recommandations permettent aux consommateurs de :

• Mieux comprendre le produit et la portée de la couverture proposée;
• Prendre une décision éclairée quant à la valeur ajoutée du produit et la convenance de celui-ci à leurs besoins;
• Connaître leurs droits et obligations et les exercer en temps opportun, lorsque requis.

Les membres de la Chambre de la sécurité financière devraient prêter une attention particulière aux constats présentés dans ce rapport, qui démontrent clairement que le consommateur ne comprend pas toujours les caractéristiques du produit qu’il achète.

Selon l’Autorité, les assureurs devraient apporter, entre autres, les correctifs suivants :

• Éviter de créer de la confusion ou d’induire une compréhension erronée du produit chez le consommateur par la documentation produite ou les publicités;
• Assister davantage le consommateur pour qu’il comprenne adéquatement le produit; 
• Accompagner et communiquer avec l’assuré afin qu’il soit informé, qu’il comprenne ses droits et obligations et qu’il connaisse le moment opportun pour exercer ceux-ci; 
• Outiller davantage leurs réseaux de distribution pour conseiller adéquatement leurs clients; 
• Faciliter le processus de demande d’indemnité, de traitement des plaintes et de règlement des différends. 

À terme, les actions correctives mises en place par les assureurs relativement à ces constats et recommandations doivent permettre d’assurer un traitement équitable des consommateurs. 

Un taux de refus de 20%

Une demande d’indemnité sur cinq (20%) présentée par les assurés auprès des assureurs est refusée par ces derniers.

Selon les données dont dispose l’Autorité à l’égard de l’éventail de produits d’assurance disponibles dans l’industrie, un taux de refus supérieur à 10% devrait susciter des questions chez les assureurs et les amener à en évaluer les causes.

Ainsi, les assureurs devraient déterminer si ce seuil met en péril le traitement équitable des consommateurs et, si tel est le cas, prendre les mesures appropriées pour corriger la situation.

Environ 5% des assurés qui ont reçu un refus dans le cadre d’une demande d’indemnité ont demandé une révision. Dans plus de 80% de ces cas, les assureurs ont maintenu leur décision de refuser d’indemniser.

Plus de 60% des refus des assureurs sont liés aux limitations ou exclusions, aux maladies préexistantes, au non-respect de la définition et aux délais de survie et de carence.